แบบประเมินความเสี่ยงผลัดตกหกล้มในผู้สูงอายุ

1. การมองเห็นบกพร่อง

ไม่มีปัญหาสายตาที่ส่งผลต่อการเดิน

มีปัญหาสายตาที่มีผลต่อการเดิน เช่น ตามัว เห็นภาพซ้อนหรือมองเห็นไม่ชัด

2. การทรงตัวบกพร่อง

ยืนต่อเท้าเป็นเส้นตรงได้นาน 10 วินาที

ยืนต่อเท้าเป็นเส้นตรงไม่ได้ หรือยืนได้ไม่ถึง 10 วินาที

3. การใช้ยา

ไม่กินยาต่อไปนี้ ได้แก่ ยานอนหลับ ยากล่อมประสาท ยาลดความดันโลหิต ยาขับปัสสาวะ หรือกินยาชนิดใดก็ได้ แต่น้อยกว่า 4 ชนิด

กินยาต่อไปนี้ตั้งแต่ 1 ชนิดขึ้นไป ได้แก่ ยานอนหลับ ยากล่อมประสาท ยาลดความดันโลหิต ยาขับปัสสาวะ หรือกินยาชนิดใดก็ได้ ตั้งแต่ 4 ชนิดขึ้นไป(ไม่รวมวิตามิน)

4. ประวัติการหกล้ม

ไม่มี

มีประวัติหกล้มตั้งแต่ 2 ครั้งขึ้นไปในรอบ 6 เดือนที่ผ่านมา

5. ลักษณะบ้าน

ไม่ได้อยู่บ้านลักษณะดังกล่าว

อยู่บ้านยกพื้นสูงตั้งแต่ 1.5 เมตรขึ้นไป หรือบ้าน 2 ชั้น ต้องขึ้นลงโดยใช้บันได