สมัครสมาชิก | โรงพยาบาลกรุงเทพจันทบุรี

สมัครสมาชิก

หากท่านเป็นสมาชิกอยู่แล้ว เข้าสู่ระบบ

คุณต้องการเป็นสมาชิก *

บริษัทประกัน *

ชื่อเล่นตัวแทนประกัน (ไม่บังคับกรอก)

คำนำหน้าชื่อ *

ชื่อจริง *

นามสกุล *

วันเกิด *

เดือนเกิด *

ปีเกิด *

จังหวัด *

อำเภอ *

ตำบล *

อีเมล *

รหัสผ่าน *

Show Password

ยืนยันรหัสผ่าน *

เบอร์โทรศัพท์ *

ฉันยอมรับข้อความทั้งหมดใน ข้อกำหนดในการให้บริการ

ข้าพเจ้าเข้าใจและทราบดีว่า ข้อมูลทางการแพทย์ถือเป็นข้อมูลความลับผู้ป่วย ที่บุคลากรทุกคนในโรงพยาบาลกรุงเทพจันทบุรี มีหน้าที่ที่จะรักษาข้อมูลความลับและไม่สามารถเปิดเผยข้อมูลใดๆ แก่ผู้อื่น โดยมิได้รับอนุญาตจากผู้ป่วย หรือผู้แทนโดยชอบธรรม ดังนั้นข้อมูลทางการแพทย์ที่นำออกจากโรงพยาบาล จึงไม่อยู่ในความรับผิดชอบของโรงพยาบาลกรุงเทพจันทบุรี อนึ่ง กรณีที่ข้าพเจ้าให้บุคคลอื่นเป็นผู้ดำเนินการขอข้อมูลทางด้านสุขภาพแทนข้าพเจ้านั้น ให้ถือว่าหนังสือฉบับนี้เป็นหนังสือมอบอำนาจของข้าพเจ้า เพื่อให้ผู้ที่ข้าพเจ้าได้ระบุชื่อไว้ข้างต้นเป็นผู้มีอำนาจดำเนินการแทนข้าพเจ้าได้